Nome:
Morada:
Código Postal: Localidade:

Instituição:
E-mail:

Telefone de contacto:

Tipo de Participação:

Assistente
Autor de Comunicação Oral
Autor de Poster
Dinamizador de Oficina de Práticas

Título(s) (provisório/s) da(s) Sessão(ões):


Jantar do XII ENEC: Sim Não

Vai participar no "Percurso pela Beira-Baixa" (tarde do dia 25)? Sim Não

Pagamento: Cheque Tranferência Bancária

Em caso de pagamento por cheque, indique:

N.º do Cheque: Banco:

Factura em nome de:
Morada:
Código Postal: Localidade:


N.º Contribuinte: